National vejledning i analgesi og sedation til akutte procedurer hos børn

INDLEDNING

Børn bliver som patienter i sundhedsvæsenet meget ofte udsat for procedurer, som er både smertefulde og angst provokerende (1-5) og som kan give skadelige følger på både kort og langt sigt (6-15). Børn på hospital bliver underbehandlet for så vidt angår smerter, og børn nævner proceduresmerter som det mest smertefulde (1-5). I mangel på relevante tiltag foregår der desværre stadig ufrivillig fastholdelse af børn, hvilket i sig selv har skadelige følger på såvel kort som langt sigt (16).

Blandt årsager til underbehandlingen nævnes barrierer som følge af arbejdskultur, tids-/workflow pres og i særdeleshed mangel på viden og redskaber. Der har i mange år især været fokus på beskrivelse af farmakologiske redskaber, om end der i dag er evidens for effekten af nonfarmakologiske, især psykologiske redskaber, i behandlingen af den procedure-relaterede angst og smerte.

Denne kliniske vejledning er udviklet af sundhedsfaglige eksperter fra flere specialer og landsdele i Danmark. Den er godkendt af de specialespecifikke selskaber:, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Dansk Selskab for Akut Medicin, Dansk Selskab for Ortopædkirurgi, Faglige Selskab for sygeplejersker der arbejder med Børn og Unge, Fagligt Selskab for Anæstesi-, Intensiv- og Opvågningssygepleje samt Fagligt Selskab for Akutsygepleje. For begrænsningens skyld refereres til væsentlig litteraturbaggrund, men de enkelte kapitler vil være baseret på en større litteraturgennemgang. Der er tale om en vejledning, som aldrig kan og må erstatte det kvalificerede kliniske skøn.

Ambitionen med denne første nationale vejledning på området er at give kvalificeret personale, som arbejder med børn (0-18 år) i almen praksis, på skadestuer og på hospitalsafdelingerne viden, færdigheder og i sidste ende også en holdning, der sikrer, at barnets procedurerelaterede smerte og angst bliver behandlet kompetent. Formålet bliver derfor i oversigtsform at præsentere så vidt muligt evidensbaserede farmakologiske og non-farmakologiske redskaber, som i dag må anbefales som standard-of-care i behandlingen af procedure-relaterede smerter og angst.

Hvordan bruges vejledningen? I det efterfølgende vil ”procedurer” dække over bl.a. vaccinationer, sår-behandling, iv adgang, blodprøvetagning, sondeanlæggelse, lumbalpunktur. Det er således en heterogen gruppe af smerte- og/eller angstfremkaldende procedurer. I de enkelte kapitler lægges vægt på, at vejledningen bliver ”operationel”. Initialt præsenteres derfor procedurekort. Procedurekortene gennemgår skematisk udvalgte hyppige procedurer og giver forslag til egnede lindrende tiltag. Kortene kan tilrettes, så de passer til lokale forhold: Farmakologiske redskaber tilpasses lokale erfaringer/kompetencer, f.eks. vil lattergas og midazolam sjældent være tilgængelig i almen praksis. Herefter følger en mere grundig gennemgang af de forskellige principper. Inden procedurer på børn foreslår vi en helt kort basal vurdering i forhold til patient, procedure og kontekst. En grundigere vurdering bør foregå inden avanceret farmakologisk intervention. Grundlæggende anvendes til alle børn non-farmakologiske redskaber og efter behov tillægges basale og avancerede farmakologiske redskaber. Avancerede analgetika og generel anæstesi kan selvfølgelig være indiceret som første valg. Smerte og angst er tæt forbundne oplevelser, men vi tilstræber administration af analgetika til overvejende smertefulde procedurer og anxiolytika til overvejende angstprovokerende procedurer.
Vi beskriver tilgangen til barn og familie i kapitlet om non-farmakologiske redskaber, inklusiv psykologiske redskaber, som alle i kontakt med børn under procedurer bør kunne mestre. Vi gennemgår farmakologiske redskaber, som kan være indicerede inklusive administrationsformer og rammer (monitorering og personalekompetencer) for effektiv og sikker medicinadministration. Sidste kapitel i vejledningen omhandler det svære spring mellem teori og praksis og giver et eksempel på implementering i organisationen. Bagest findes bilag med relevante doser, aldersrelevante non-farmakologiske interventioner, sedationsstrategier ved manglende faste og sedationsdybder, som kan bruges selvstændigt som opslag og endelig et bilag om ”den vanskelige procedure” – når alt ikke går, som vi håber på, herunder forslag til algoritmer, som forhåbentlig forhindrer brug af ufrivillig fastholdelse af børn i forbindelse med medicinske procedurer.

Hovedbudskaber for håndtering af procedure relaterede smerter og angst hos børn

PROCEDURE KORT

Procedure: SKABELON

Visualisering af plan A, B og C

Procedure: VACCINATION

Visualisering af plan A og B

Procedure: VASK OG RENS AF SÅR

Visualisering af plan A og B

Procedure: SUTURERING AF SÅR

Visualisering af plan A og B

Procedure: MINDRE BRANDSÅR

Visualisering af plan A og B

Procedure: FJERNELSE AF FREMMEDLEGEME I ØRE OG NÆSE

Visualisering af plan A og B

Procedure: BLODPRØVER OG PVK (ved stabil klinisk tilstand)

Visualisering af plan A og B

Procedure: LUMBALPUNKTUR (stabil klinisk tilstand)

Visualisering af plan A og B

Procedure: SONDEANLÆGGELSE

Visualisering af plan A og B

Procedure: GIPSNING AF FRAKTUR

Visualisering af plan A og B

Procedure: FJERNELSE AF K-TRÅDE

Visualisering af plan A og B

Procedure: SEDATION TIL AKUT CT (Klinisk stabilt barn)

Visualisering af plan A og B

VURDERING AF BARN OG PROCEDURE

Håndtering af smerter og angst ved akutte procedurer hos børn dækker et felt med betydelig variation (barn, procedure, kontekst). Afdæk kort disse forhold inden planlægningen af proceduren.

Vurdering af patient

Alder: Alder, såvel kronologisk såvel som udviklingsmæssigt (betydning for den nødvendige tilgang, dosering og kompetencer det kræver at håndtere barnet)
Vægt: Aktuel vægt for barnet (betydning for dosering af farmaka).
Smerter: Har barnet smerter nu? (vurderet vha. et alderssvarede smertevurderings redskab i hht national vejledning i: Akutte Smerter hos Børn
Angst: Er barnet præget af angst nu?
Tidligere oplevelser: Erfaring med tidligere procedurer, operation, anæstesi? (Har barnet tidligere være ufrivilligt fastholdt? Hvad skete der?) Informeret samtykke: Fra forældre/værge samt den unge mellem 15-17 år (Der skal informeres vedr. procedure, formål, evt. sedation og risici. Barnet informeres tillige i et alderssvarende sprog og omfang tilpasset det enkelte barns alder, kognitive evne samt modtagelighed).

Såfremt der anvendes sedativ medicin, skal følgende forhold også vurderes: Komorbiditet, Fastestatus, Luftvejsvurdering af barn og procedure (se kapitel 5 ”Farmakologisk analgesi og sedation”).

Vurdering af procedure

Hastegrad: Hvor hurtigt skal proceduren gennemføres?
Uopsættelig: Liv- og førlighedstruende, uudholdelige smerter, eks. blødning
Akut: Potentielt liv- og førlighedstruende, stærke smerter, eks. reponering af fraktur
Sub-akut: Eks. behandling af ikke forurenede sår etc.
Ikke akut: Kan planlægges i elektivt regi, eks. fjernelse af fremmedlegemer

Varighed: Hvor lang tid tager proceduren?
Kort procedure: <10 min
Inter-mediær procedure: 10-20 min
Lang procedure: >20 min

Forventet smerte komponent: Er proceduren smertefuld, i så fald hvor smertefuld og hvor længe?
Immobiliserings behov: Kræver succesfuld afvikling af proceduren at barnet skal ligge helt stille og i hvor lang tid? (lumbalpunktur, radiologiske undersøgelser, sutur af ansigtslæsioner etc.)

Vurdering af kontekst

Det vurderes i hvilken kontekst proceduren og evt. sedation skal afvikles. Er der tale om:
Stort akutsygehus med akutmodtagelse og speciallæge-døgndækning i pædiatri og anæstesi
Mindre lokalsygehus med akutklinik uden anæstesi og pædiatri
Almen praksis, speciallægepraksis
Relevante parametre at afdække er om der forefindes den nødvendige:
Tid, Personale, Kompetencer, Udstyr og monitorering, Mulighed for tilkald af assistance, herunder anæstesiologisk backup, Post-procedure observation

Sammenfatning

På baggrund af den samlede vurdering af patienten, proceduren og konteksten lægges strategi for håndtering af proceduren. Strategien bør ALTID omfatte brug af non-farmakologiske tiltag (kapitel 4) tilpasset det enkelte barns alder og kognitive evner.

Der kan tillige blive behov for farmakologiske tiltag (kapitel 5) for at proceduren kan gennemføres. Brug af basale farmakologiske tiltag bør altid overvejes (non-opioider og lokalanalgesi) før mere avancerede farmakologiske tiltag som vil medføre en øget risiko for komplikationer og et øget behov for ressourcer og kompetencer.

NON-FARMAKOLOGISKE TILTAG

Oplevelsen under procedurer kan for barnet optimeres ved at vi anvender 1) non-farmakologiske redskaber – altid 2) analgetika – ved smertefulde indgreb og 3) sedativa – ved angst/stressreduktion og utilstrækkelig effekt af 1 og 2.

I dette afsnit beskriver vi non-farmakologiske redskaber (NFR) i bred forstand fra forberedelsen af barn og forældre før proceduren til tilgangen til barn og forældre under proceduren. Vi skal stræbe efter det definitive fravalg af den ”autoritative” tilgang, i særdeleshed den ufrivillige fastholdelse af barnet. Fastholdelse har skadelige kort- og langsigtede følger(16). Vi skal anvende NFR fordi er evidens for det virker(17).

Forberedelse af barn og forældre

Fundamentet for succesfuld gennemførsel af en procedure er at skabe et gensidigt fortroligt forhold mellem behandler på den ene side og barn og forældre på den anden side.

Information til barnet

Information skal være tilpasset alder og kognitivt niveau. En fair sekventiel beskrivelse af proceduren skal øge selvkontrol (autonomi) og empowerment (troen på egne kompetencer). Fortæl og vis før du starter proceduren (fortrolighed og desensibilisering) og identificer særligt angstfremkaldende delelementer. Spørg ind til barnets historik for så vidt angår tidligere procedurer og hvad der var svært og hvad der hjalp. Aftal positionering og distraktion (se senere). Tilgangen til barnet er beskrevet særskilt.

Information til forældrene

Proceduren kan beskrives gennem mundtlig information, gennem skriftligt materiale eller gennem video/VR-baserede beskrivelser. Der udspørges til tidligere erfaringer med den specifikke (eller lignende) procedure (procedure-anamnese). Under dialogen beskrives forventninger til forældrenes rolle, idet forældreattitude, sprog og nonverbalt sprog har betydning for barnets oplevelser.

Omgivelser. Det sikre rum (The Comfort Zone)

Proceduren gennemføres i Det sikre Rum. Medvirkende til at skabe Det sikre Rum er: 1. De fysiske omgivelser. 2. Personale, som har en funktion under proceduren, skal være velforberedte på proceduren og føle sig trygge (konsensus opbygges gennem læring i organisationen, kapitel 6). 3. Forældrene skal forberedes til at indtage en rolig og støttende rolle og anvende et ikkeskræmmende verbalt og non-verbalt sprog.

Figur 1. Hvad skal jeg sige/ikke sige til mit barn: Sprog ved medicinske procedurer.

Tilgangen til barnet før proceduren

Tilgangen er afhængig af alder og kognitivt niveau. Fundamentalt skal vi etablere den tillidsfulde ”behandler-barn” relation (Bluetooth) gennem erkendelse, fortolkning og reaktion på barnets signaler (verbale/non-verbale).

Tilgangen består i 3 trin, inspireret af B. Krauss (18): 1. observer 2. engager 3. monitorer.

Kommunikation under proceduren

Når vi i den bedste mening forsøger at berolige vores børn med ord som ”der er ikke noget at være bange for” eller ”det er bare et lille stik”, kommer vi ubevidst til at flytte barnets fokus hen på det ubehagelige fx ”at være bange” eller ”stikket”, hvilket kan gøre barnet endnu mere bange. Konkrete ord og vendinger, forældre/personale kan bruge fremgår af figur 1 ovenfor. Et vigtigt godt råd er, at forældre skal fokusere på at tale med barnet om ting, der kan virke positivt eller opmuntrende i situationen, og vigtigst af alt forsøge at adsprede barnet og flytte tankerne og fokus hen på noget andet. Ros af barn og forældre har vist sig at have betydning for håndtering af fremtidige procedurer(19)

Positionering

Positioneringen af barnet synes at have betydning for stressreduktion i forbindelse med procedurer. For babyer handler det om tæt fysisk kontakt (hud-til-hud kontakt/kangaroo care/facilitated tucking) evt. svøbt. Større børn er mest trygge ved at sidde op, gerne på skødet af forældre. Der synes ikke at være mindre succesrate ved f.eks. anlæggelse af PVK sammenlignet med når barnet ligger ned.

Distraktion

Distraktion eller afledning er et af de mest effektive non-farmakologiske redskaber til at reducere oplevelsen af smerte og/eller angst ved procedurer. Der er et neurofysiologisk grundlag for modificering af smerteoplevelsen idet centre i hjernen aktiveres under distraktion og via decenderende nervebaner modificerer det nociceptive input (20). Kun fantasien sætter grænser.

Gode redskaber er sæbebobler, magiske tryllestave eller diverse legetøj. Hvilken afledning der kan anvendes, er naturligvis afhængig af alder og kognitivt niveau (Bilag 1 Eksempler på nonfarmakologiske redskaber i smertebehandlingen).

Fra 3-4 årsalderen kan man med fordel anvende smartphone eller IPad’s. VR (Virtual Reality) spil specialdesignet til procedure-scenariet er nu kommercielt tilgængelige. Afledning øges hvis barnet kan interagere med mediet(21).

Fantasirejser/guided imagery er en teknik, hvor barnet hensættes i en behagelig fantasiverden, valgt og udlevet af barnet og assisteret af behandleren. Barnet vælger om det f.eks. vil tilbage til sommerferien, sidde sammen med veninderne, være i familiens selskab fredag aften og se tv og spise fredagsslik. Kunsten som behandler er at leve sig med ind i barnets fortælling og hvis mulig inddrage barnets sanser.

FARMAKOLOGISK ANALGESI OG SEDATION

Non-farmakologiske redskaber skal altid anvendes, når børn skal hjælpes gennem akutte procedurer. I nogle tilfælde er dette dog ikke nok til at facilitere en patientsikker og patientacceptabel gennemførsel af proceduren. Dette kapitel beskriver farmakologiske teknikker til analgesi og sedation af børn ved akutte procedurer. Der beskrives i kapitlet generelle principper for valg af strategi, kompetence, monitorering og sikkerhed. Da de farmakologiske muligheder er mangfoldige, ligger specifikke præparatvalg, farmakologiske overvejelser og dosisvejledning uden for rammerne af denne vejledning. Enkelte meget anvendte præparater er beskrevet i bilag 2 til 7 sidst i vejledningen.

Kapitlet inddeles i to afsnit: ”Basale farmakologiske teknikker”, relevant for langt størstedelen af procedurer i praksis, akutafdelinger, børneafdelinger osv., og ”avancerede farmakologiske teknikker”, relevant for stærkt smertevoldende, komplicerede eller større procedurer på akuthospitaler.

BASALE FARMAKOLOGISKE TEKNIKKER

Langt de fleste akutte procedurer på børn kan udføres med non-farmakologiske virkemidler evt. ledsaget af en eller flere basale farmakologiske teknikker.
De basale farmakologiske teknikker omfatter:

• Almindelig smertebehandling
• Lokalanalgesi fx
  • EMLA, Ametop og LAT-gel
  • Infiltrationsanalgesi
• Let sedation fx
  • Midazolam
  • Lattergas
• Sukkervand/amning

Dette er relativt ufarlige teknikker, hvis brug ligger indenfor kompetencen af flere forskellige personalegrupper, evt. efter målrettet oplæring og uddannelse.

Generelle principper for farmakologisk analgesi og sedation

1. Non-farmakologiske teknikker skal altid anvendes
2. Hvis barnet har ondt før proceduren, skal der gives smertestillende medicin
3. Nålefri lokalbedøvelse af hud anvendes altid før stik
4. Selvom proceduren er akut, er der næsten altid tid til at vente på effekt af lokalbedøvelse og sedativa. Tag tempoet ud af kampen (medmindre proceduren er akut liv- eller førlighedsreddende).
5. Angst behandles med anxiolytika, og smerter behandles med analgetika – ikke omvendt (selvom der indrømmet er et vist overlap for mange præparater)
6. Præparater med hurtigt indsættende effekt og kort virkningsvarighed foretrækkes
7. Ved kombination af farmaka må forventes additiv effekt. Man skal generelt ikke kombinere sedativa og opioider eller give gentagne doser, medmindre man er kompetent og klar til at håndtere dyb sedation.
8. Jo dybere sedation, desto større risiko for komplikationer og derfor større krav til kompetence, monitorering og udstyr.

Sikkerhed

Ved anvendelse af basale farmakologiske teknikker er risikoen for komplikationer lav. Præparatspecifikke bivirkninger og kontraindikationer skal iagttages. Risikoen for utilsigtet dyb sedation er til stede ved anvendelse af sedativa, men interventionskrævende respirationsdepression ses sjældent og vil da stort set altid kunne afhjælpes ved åbning af luftvejen, ilttilskud og afbrydelse af administrationen. Ved gentagne doser eller kombination af sederende præparater stiger risikoen for komplikationer dog betydeligt. Kombinationsbehandling er derfor at regne for en avanceret farmakologisk teknik med tilsvarende større krav til kompetence, monitorering og udstyr som beskrevet i afsnittet om avancerede farmakologiske teknikker. (22-24)

Vurdering af barn og procedure

Ved enhver procedure udføres altid basal vurdering af barn i forhold til den påtænkte procedure som beskrevet i kapitel 3.
Ved anvendelse af basale, lette sedativa vurderes desuden grundlæggende ▪ Om patienten har kroniske sygdomme?

• Om patienten fremtræder unormal for sin alder i adfærd eller fysisk fremtoning?
• Om patienten fremtræder akut ABCD-påvirket?
• Ved anvendelse af midazolam:
  • Om patienten tidligere har haft paradoks reaktion på midazolam indgift?
  • Om patienten lider af obstruktiv søvnapnø (eller svær snorken med lange pauser i vejrtrækningen)?
• Ved anvendelse af lattergas:
  • Om barnet har tilstande med luft fanget i aflukkede hulrum i kroppen fx pneumothorax, kraniefraktur, ileus, otitis media, gasemboli og dykkersyge?
  • Om barnet har vitamin B12- eller folinsyremangel?
  • Om den unge er gravid < 6 mdr?

Er svaret nej til alle ovenstående spørgsmål, er yderligere vurdering ikke påkrævet.
Er svaret ja til et eller flere spørgsmål, skal der udføres en mere nøje vurdering af barnet som beskrevet under afsnittet om ”avancerede farmakologiske teknikker”.

Kompetence

Basale farmakologiske teknikker kan anvendes af flere personalegrupper. Stofferne er altid lægeordinerede; efter lokale forhold evt. som delegeret ordination. Stofferne administreres af en læge eller sygeplejerske med uddannelse og vedligeholdt erfaring i anvendelse af det konkrete præparat til børn, herunder doser, effekt, bivirkninger og komplikationer. (22-24) Ved anvendelse af sedativa på børn < 6 måneder bør der konfereres med pædiatrisk eller anæstesiologisk speciallæge

Monitorering

Klinisk observation af bevidsthedsniveau og respiration. Udstyr til monitorering af iltsaturation og hjertefrekvens skal være umiddelbart tilgængeligt.

Udstyr

Ilt, maskeventilationsudstyr, tungeholder og sug skal være til stede og brugsklart ved anvendelse af sedativa.

Faste

Faste er ikke påkrævet ved de her anførte basale teknikker, såfremt der ikke gives gentagne doser eller kombination af sedativa/analgetika. (22-25)

Almindelig smertebehandling

Hvis barnet har ondt allerede før proceduren, eller hvis det kan forudses, at barnet også vil have ondt efter proceduren, skal der gives almindelig smertebehandling. Dette omfatter paracetamol, NSAID og evt. opioider. Der henvises til den nationale behandlingsvejledning ”Akutte smerter hos børn”, der indeholder vægt-dosis tabeller samt smertescoringsredskaber for forskellige aldersgrupper i sine bilag. Stofferne kan gives oralt, nasalt (kun opioid), rektalt og intravenøst afhængigt af situation og lokale forhold.
Opioider er som tommelfingerregel indicerede ved smertescore ≥5, svarende til moderate-stærke smerter. Det skal bemærkes, at hvis opioider kombineres med de nedenfor nævnte basale sedativa (midazolam, lattergas), så stilles der større krav til kompetence, monitorering og udstyr end ved monoterapi. (26)

Lokalanalgesi

Hvis huden kan bedøves, så skal den bedøves forud for stik. Værdien af nålefri lokalbedøvelse kan næppe overvurderes. Stiksmerte er enormt angstprovokerende for børn, og kun i ganske få hyper akutte situationer er der ikke tid til at afvente effekten af lokalbedøvelse af huden. Gør det til en rutine at påsætte lokalbedøvende creme ved første patientkontakt, hvis der er mulighed for, at barnet skal stikkes.

Ametop/Emla (bilag 2)

Til nålefri lokalbedøvelse af intakt hud forud for stik (blodprøvetagning, vaccination, PVKanlæggelse, anlæggelse af finger- eller tåblok, lumbalpunktur, suturfjernelse) anvendes Ametop eller EMLA.

LAT-gel (bilag 3)

Til nålefri lokalbedøvelse af mindre (< 5 cm) sår før sutur anvendes LAT-gel.

Infiltrationsanalgesi (bilag 4)

Til infiltrationsanalgesi af større sår eller til supplering ved insufficient effekt af LAT-gel anvendes subkutan infiltration med lidokain. Ved anvendelse af optimal teknik kan injektionssmerten mindskes betydeligt. Dette omfatter tilsætning af bikarbonat, opvarmning til stuetemperatur, anvendelse af mindst mulige kanyle og injektion gennem overfladebedøvet (Ametop/EMLA/LATgel) område.

Let sedation

Børn kan have svært ved at ligge stille eller være bange for procedurer trods optimal nonfarmakologisk teknik og evt. lokalbedøvelse. Det kan derfor være påkrævet med farmakologisk sedation for at facilitere gennemførelse af proceduren og undgå ufrivillig fastholdelse. Andre teknikker end de her beskrevne kan også inducere let sedation. Det anbefales, at man lokalt vælger et begrænset antal stoffer og strategier, som er velkendte af personalet og som passer til de lokale forhold. Vedr. let sedation til børn ved akutte procedurer se bilag 9.

Midazolam, peroralt eller rektalt (bilag 6)

Midazolam er det hyppigst anvendte sedativum til angstprovokerende procedurer hos børn. Midazolam er et benzodiazepin med anxiolytisk og amnestisk effekt. Det har ingen analgetisk effekt og skal følgelig ikke anvendes alene til smertefulde procedurer.

• Kan anvendes til børn i alle aldre
• Inducerer let sedation i den her anførte dosis og administrationsvej o
  • NB! Hvis der samtidig gives andre sedativa som fx opioider eller lattergas, kan der induceres moderat sedation, hvilket stiller større krav til kompetence, monitorering og udstyr (se næste afsnit ”avancerede farmakologiske teknikker”)
• Dosis: Se bilag 6. Obs. forskel i dosis på de 2 former (Ozalin vs. Midazolam)
• Virkning efter 15-20 min. Varighed af effekt 15-30 min. Er derfor kun velegnet til korterevarende procedurer, der kræves god timing, så proceduren kan påbegyndes så snart effekten er indtrådt
• Kontraindikationer: ABCD-påvirket barn. Tidligere paradoks reaktion på midazolam. Børn med symptomgivende hjerte-, lunge eller CNS-sygdom, dvs ASA-klasse >2. Obstruktiv søvnapnø. Længerevarende procedurer (>15-20 min). Smertefulde procedurer.
• Bivirkninger: Paradoks reaktion (agitation) i enkelte tilfælde. Bitter smag (skjules bedst med æblejuice).
• Midazolam kan også indgives intravenøst. Ved IV administration kan opnås alt fra let sedation til generel anæstesi, hvilket kræver særlig erfaring. Intravenøs indgift af midazolam må derfor henregnes til de avancerede farmakologiske teknikker.

Lattergas (bilag 7)

Lattergas virker både sederende, smertestillende og amnestisk. Det er sikkert i brug og kan efter struktureret oplæring også administreres af ikke-læger. I skadestuer og akutmodtagelser anvendes typisk forblandede trykflasker med 50% lattergas og 50% ilt (Livopan®) tilsluttet demandcontrolled ventil. Denne metode og koncentration minimerer risikoen for utilsigtet dyb sedation.

• Kan anvendes til børn ≥4 år (i udvalgte tilfælde også børn 3-4 år). Der kræves kooperationsevne til at trække vejret i masken og sprogligt niveau til at forstå forklaringer om proceduren og ”drømmerejse”
• Inducerer let sedation, moderat analgesi og ofte en vis amnesi
  • NB! Hvis der samtidig gives andre sedativa som fx opioider eller midazolam, kan der induceres moderat sedation, hvilket stiller større krav til kompetence, monitorering og udstyr (se næste afsnit ”avancerede farmakologiske teknikker”)
• Dosis: Inhaleres via demand-controlled valve, hvorved patienten doserer sig selv. Ved anvendelse af Livopan® er dosis fast 50% lattergas i 50% O2.
• Bivirkninger: Kvalme/opkastning. Utilsigtet dyb sedation med ledsagende respirationsdepression ved kombination med andre sedativa.
• Virkning efter ca. 3 min. Hvis masken tages af undervejs, skal der startes forfra med 3 min inhalation, før proceduren genoptages. Effekt reduceres, så snart masken tages af, og kan forventes helt ophørt efter 3-5 min.
• Kontraindikationer: ABCD-påvirket barn. Børn med symptomgivende hjerte-, lunge eller CNS-sygdom. Forhøjet ICP. Tilstande med luft fanget i aflukkede hulrum i kroppen fx pneumothorax, kraniefraktur, ileus, otitis media, gasemboli og dykkersyge. Vitamin B12- eller folinsyremangel. Graviditet < 6 mdr. Længerevarende procedurer (>30 min). Meget smertefulde procedurer.

Sukkervand eller amning

Sukkervand og amning virker beroligende og afledende på børn under 1½ år. Det er lidt en tilsnigelse at kalde det ”sedation” eller en ”farmakologisk teknik”, men det nævnes her, fordi det ofte kan berolige et ellers agiteret barn.

• Sukkervand: Glukose 25-50% dryppes på sutten eller sprøjtes direkte i munden et par dråber eller 0,5 ml ad gangen. Gentages efter behov. Glukose 50% til IV brug kan anvendes; alternativt kan man producere sin egen blanding med kogt vand og sukker.
  • Sukkervand i denne mængde er ikke et brud på faste og kan derfor også anvendes umiddelbart forud for moderat-dyb sedation eller generel anæstesi.
• Amning har samme effekt og giver samtidig kropskontakt mellem barn og mor. Velegnet til procedurer, der kan gennemføres under selve amningen som fx blodprøvetagning og PVK-anlæggelse. Procedurer der kræver fysisk adskillelse mellem mor og barn som fx CT-scanning kan evt faciliteres ved amning umiddelbart før scanningen, hvorefter barnet svøbes og lægges på lejet.
  • Amning er uhensigtsmæssigt, hvis der er mulighed for at proceduren kræver moderat-dyb sedation eller generel anæstesi, da dette som udgangspunkt forudsætter faste (brystmælk 4 timer, modermælkserstatning 6 timer).

AVANCEREDE FARMAKOLOGISKE TEKNIKKER

Dette afsnit omhandler forholdsregler ved avanceret farmakologisk behandling, der benyttes til akut behandling af procedurerelateret smerte og angst på hospital eller præhospital. Meget smertefulde, angstprovokerende eller teknisk avancerede procedurer kræver brug af potente farmaka og dermed også monitorering og tilstedeværelse af specialuddannet personale og udstyr til behandling af potentielle komplikationer.

En række præparater kan anvendes alene eller i kombination til avanceret procedurerelateret sedation og/eller analgesi. Mange af præparaterne kan tillige gives via flere forskellig eadministrationsveje, og antallet af mulige farmakologiske strategier er derfor stort. Fælles for alle farmaka er, at risikoen for komplikationer stiger ved gentagen indgift samt ved kombination af sederende præparater. Der findes ingen ideel one-size-fits-all strategi til procedurerelateret sedation, og en komplet farmakologisk gennemgang af alle de mulige præparater, administrationsveje og kombinationer heraf ligger udenfor denne vejlednings formål. Konkrete præparater nævnt i dette kapitel tjener til inspiration og eksemplificering, men repræsenterer hverken en udtømmende liste over muligheder eller en anbefaling af enkelte konkrete strategier. Det anbefales, at man i hver enkelt institution anvender et begrænset antal sedationsstrategier og et veldefineret sæt arbejdsgange, der er kendt af alle involverede personalegrupper. (22-24, 27)

Avancerede farmakologiske teknikker omfatter

• Moderat sedation (bilag 10)
• Dyb sedation (bilag 11)

I dette afsnit beskrives generelle principper for varetagelse af dette.

Generel anæstesi er i princippet også en avanceret farmakologisk strategi, der kan være relevant ved varetagelse af komplekse procedurer hos børn. Dette er en monofaglig anæstesiologisk opgave og omtales derfor ikke yderligere i dette dokument.

Denne vejledning omfatter ikke farmakologisk sedation til elektive procedurer, længerevarende sedation til respiratorbehandling eller krampebehandling.

Generelle principper for avanceret farmakologisk sedation og analgesi

De generelle principper for avanceret sedation og analgesi er de samme som for de basale teknikker. Desuden kan tilføjes: (23, 24, 28)

• IV administration er mest forudsigeligt og virker hurtigst men er også mest potent
• Intranasal administration er ikke egnet til induktion af dyb sedation
• Hvis barnet ikke har en IV-adgang overvejes følgende:
  • Kan proceduren vente 30-45 min? Påsæt Ametop og læg PVK efter ventetid
  • Kan proceduren klares med lattergas og/eller intranasal medicinering?
  • Hvis dyb sedation er påkrævet: Overvej inhalation med sevofluran
  • Intramuskulær injektion undgås så vidt muligt pga. smerte, men kan undtagelsesvist være berettiget i hyperakutte tilfælde, hvor inhalationssedation ikke er en mulighed
  • Ved liv- eller førlighedstruende tilstande overvejes IO adgang
• Ikke-anæstesiologer bør ikke anvende præparater der kan inducere generel anæstesi (fx propofol, iv/im s-ketamin, sevofluran) på børn.
• Dyb sedation og generel anæstesi er en anæstesiologisk specialopgave

Sedationsdybde

Farmakologisk sedation udgør et kontinuum af gradvist aftagende bevidsthed og reaktionsevne. Det er ikke altid muligt at ramme den tilsigtede sedationsdybde, og man bør derfor generelt være forberedt på og kompetent til at håndtere sedation minimum et niveau dybere end planlagt. I litteraturen opereres med følgende sedationsniveauer: (22-24)

• Let sedation (bilag 9)
  Patienten responderer normalt på tiltale og er kognitivt normal eller let påvirket. Koordination er normal eller let nedsat. Respiration og kredsløb er upåvirket.
• Moderat sedation (bilag 10)
  Patientens bevidsthedsniveau er nedsat. Der responderes på tiltale eller let berøring. Respiration er som regel upåvirket, og kredsløb er stabilt.
• Dyb sedation (bilag 11)
  Patienten er ikke ved bevidsthed. Der responderes målrettet på smertestimulation men ikke på tiltale eller let berøring. Luftvej og respiration kan kræve intervention. Kredsløb er som regel stabilt.
• Generel anæstesi
  Patienten kan ikke vækkes. Luftvej og respiration kræver som regel intervention. Kredsløb er ofte påvirket.

Sikkerhed

Med tiltagende sedationsdybde følger aftagende bevidsthed, respiratorisk drive og luftvejsreflekser. Dette gælder stort set alle præparater, men der er individuelle forskelle i præparaternes potens og det terapeutiske/toksiske indeks. (29, 30) Komplikationer til procedurerelateret sedation omfatter blandt andet

– Respiratoriske komplikationer (luftvejsobstruktion, larynxspasme, apnø, aspiration, hypoxi)
– Cirkulatoriske komplikationer (hypotension, bradycardi, hjertestop)
– Neurologiske komplikationer (bevidsthedstab/utilsigtet dyb sedation, hallucinationer, psykisk ubehag, motorisk uro, kramper, agitation/delirium under eller efter sedation)
– Andet (insufficient sedation dvs. ubehag og/eller mislykket procedure, kvalme, opkastning, allergisk reaktion)
– Præparatspecifikke komplikationer (ophobning af luft i lukkede hulrum v. lattergas, hallucinationer ved s-ketamin, paradoks reaktion ved midazolam).
– Patientspecifikke risici (relateret til patientens alder, tilstand og komorbiditet)
– Procedurespecifikke risici (relateret til procedurens art, varighed, lokalitet mm)

Monitoreringsniveau og behandlerkompetence skal afspejle risikoen for komplikationer jfr. nedenfor under ”kompetence, monitorering og udstyr”

Supplerende vurdering af barn og procedure

Indgift af sederende medicin til børn medfører øget risiko for komplikationer. Derfor bør den basale vurdering af barn og procedure suppleres med følgende forhold: (22-24, 27, 28)

Tidligere

• Forløb af tidligere sedationsprocedurer og evt. generel anæstesi med fokus på eventuelle komplikationer og forløb af luftvejshåndtering

Komorbiditet

• Medfødte/erhvervede tilstande med eksisterende eller potentiel kompromittering af respiratoriske, cirkulatoriske eller neurologiske funktioner (ex. mb. cordis, medfødte syndromer, sepsis, dehydratio, kranietraume, neuroinfektion, neuromuskulære lidelser)
• Tilstande med øget risiko for hypoglykæmi (ex. sepsis, langvarig faste, medfødte metaboliske sygdomme eller antidiabetisk behandling)
• Større børn: stofmisbrug, aktuel graviditet?
• Komorbiditet og fysiologisk status sammenfattes med et groft mål som barnets ASA-klasse (American Society of Anaesthesiologists)

Vanlig medicin
Fastestatus

• Hvornår har barnet sidst indtaget fast føde og væske? Hvad og hvor meget?
• Individuel vurdering af aspirationsrisiko. Øget aspirationsrisiko ses bl.a. ved kendt reflux, hiatus hernie, kvalme/opkastninger samme dag, hovedtraume, ileus mm

Luftvej
Er der forhold der medfører øget risiko for luftvejsproblemer under sedation?

• Anatomiske forhold fx medfødte misdannelser af mellemansigt, svær overvægt, begrænset nakkebevægelighed, tonsilhypertrofi mm.
• Dynamiske forhold fx nylig/aktuel luftvejsinfektion, blødning, sekret, ødem, rumopfyldende processer i relation til luftvejen, snorken/søvnapnø, ex-præmaturitet
• Procedurerelaterede forhold: Procedurer i eller nær luftvejen

Kompetence, monitorering og udstyr

Kompetence, monitorering og udstyr skal afspejle risikoen for komplikationer ved den anvendte strategi for det konkrete barn og den konkrete procedure. Jo dybere sedationsniveau, des større risiko for komplikationer (ex. tab af luftvej, respirationspåvirkning, kredsløbspåvirkning og utilsigtet tab af bevidsthed). Svarende hertil stiger kravene til udstyr, monitorering og kompetencer med øget sedationsdybde. Generelt skal man kunne håndtere forventelige komplikationer svarende til minimum ét sedationsniveau dybere end påtænkt. (22-24, 27, 28)

Barnets alder har betydning for risikoen for komplikationer og dermed for den påkrævede kompetence. I særdeleshed er risikoen for komplikationer øget ved sedation af:

• Børn <2 år
• Børn 2-10 år med symptomgivende komorbiditet svt. ASA-klasse 3 eller derover
• Børn i neonatalperioden samt ex-præmature børn indtil postkonceptionel alder på 60 uger

Forhold vedrørende kompetence, monitorering og udstyr i forhold til sedationsniveau fremgår af bilag 9-11. Bemærk at dyb sedation af børn er en anæstesiologisk specialopgave.

Monitorering efter endt procedure

Efter endt procedure skal monitorering fortsætte løbende, indtil barnet opfylder lokale opvågningskriterier. Vejledende bør løbende monitorering opretholdes indtil følgende er opfyldt:

• A fri, B stabil, C stabil
• Kan vækkes ved tiltale, forbliver vågen
• Kan tale og sidde (hvis alderssvarende)
• Der er tilfredsstillende væskestatus, og startet behandling mod evt. kvalme/opkastninger og smerter

NB: Der er behov for forlænget monitorering i følgende situationer

• Hvis der er givet antidot (Naloxon eller Flumazenil) pga. kortere halveringstid for antidoten end den givne opioid/benzodiazepin med risiko for recidiv og re-sedation
• Ved ex-præmature og mature nyfødte indtil 60 uger PCA (minimum hhv. 12 og 6 timers obligat monitorering)

Forhold vedrørende faste

Ved nylig indtagelse af føde eller væske risikeres aspiration af ventrikelindhold til lungerne ved tab af beskyttende svælgreflekser i forbindelse med dyb sedation/generel anæstesi. Anbefalet varighed af faste ved sedation af børn til akutte procedurer udenfor operationsgangen varierer mellem flere faglige selskaber. Uanset fastestatus er den absolutte risiko for aspiration meget lille, og der synes ikke at være nogen entydigt påviselig sammenhæng mellem fastevarighed og aspirationsrisiko ved sedation.(22-24, 27, 28, 30-32)

Ved elektive sedationsprocedurer anbefales faste som til generel anæstesi, dvs.:

• Fast føde inkl. mælk: min. 6 timers faste.
• Ammemælk: min. 4 timers faste.
• Klare væsker: min. 1 times tørste

Ved akutte sedationsprocedurer anbefales individuel vurdering – vejledende:

• Let sedation: Kan som hovedregel udføres uden forudgående faste
• Moderat sedation: Kan som hovedregel udføres uden forudgående faste. Individuel vurdering påkrævet, fx særlig forsigtighed ved IV administration.
• Dyb sedation: Sedation til uopsættelige procedurer kan overvejes trods manglende faste efter individuel risikovurdering. Er en anæstesiologisk specialopgave.

Ved akut behandlingsbehov og manglende faste er valgmulighederne typisk:

1. Generel anæstesi med sikring af luftvejen ved intubation
   1. Minimerer potentielt aspirationsrisikoen og anbefales traditionelt til ikke-fastende patienter. Risk-benefit ved dette valg er dog ikke entydigt, da generel anæstesi med intubation til sikring af luftvejen indbefatter risiko-elementer som maskeventilation, risiko for intubationskomplikationer, øget medicinindgift med ledsagende mulige bivirkninger, øget tidsforbrug og ekstubationsfase med risiko for respiratoriske komplikationer. Øget ventetid vil ofte også forekomme i mange institutioner. Sedation kan omvendt ofte gennemføres med bevaret spontan respiration og ganske få medikamenter i lavere dosis.
   2. Akut sedation trods manglende faste
      1. Kan være berettiget, såfremt man vurderer at fordelene herved overstiger den potentielt øget risiko for aspiration
   3. Udskydelse af proceduren, til barnet er fuldt fastende o Kan være berettiget, såfremt man vurderer, at det er lægeligt forsvarligt at udsætte proceduren, og at ventetiden ikke medfører uacceptabel smerte eller angst for barnet

Aspirationsrisiko skal altid vurderes, men den samlede risikoanalyse ved valg af sedationsstrategi er således mere nuanceret end blot at forholde sig til fastetid. Vejledende forhold at tage i betragtning i dette dilemma fremgår af bilag 8.

IMPLEMENTERING I ORGANISATIONEN

Denne nationale vejledning er udarbejdet for at forebygge og behandle smerter og angst i forbindelse med medicinske procedurer på børn.

Det er per definition en stor opgave: Med hensyn til procedurer spænder vi vidt fra ganske kortvarige stikprocedurer, f.eks. vaccination i almen praksis eller blodprøvetagning på hospital til primær behandling af større sår og frakturer i skadestuer. Vi har ikke bare farmakologiske men også en lang række lavteknologiske og psykologiske (nonfarmakologiske) redskaber, der kan medvirke til at nedbringe angst/smerte ved procedurer. Disse redskaber bør prioriteres højt alle steder i sundhedsvæsenet.

Barrierer

Data fra hospitaler i hele verden dokumenterer at smerte hos børn i sundhedsvæsenet er underdiagnosticeret og underbehandlet. Årsagerne hertil er mange, blandt andet:

• manglende viden og uddannelse af personalet
• manglende instrukser og vejledninger
• forældet kultur/holdning
• manglende smertevurdering
• indretning og logistik
• travlhed og flowkultur
• manglende ledelsesfokus på problemet

Ofte får vi tillært en teoretisk ny viden, men formår alligevel ikke at omsætte denne viden til ændret adfærd (33). Spørgsmålet er, hvordan vi bedst får omsat vores viden til en ændret adfærd.

Løsning

I det efterfølgende bruger vi venepunktur (blodprøve/PVK) som et eksempel på en oplagt smertevoldende og angstprovokerende procedure hos børn. For at facilitere en ændret adfærd er det nødvendigt at:

a. Definere den ønskede adfærd!
b. Identificere barrierer for adfærdsændringen?
c. Gør det let at ændre adfærd!

a. Den ønskede adfærd.

Fire evidens-baserede og dermed obligatoriske tiltag skal anvendes: Overfladeanalgesi, sukkervand, positionering og distraktion. Ved svigt af disse redskaber efter ”time-out” anbefales at supplere med basal eller avanceret farmakologi.

Den ønskede adfærd er derfor at få sundhedspersonalet til – i forhold til det individuelle barn – at anvende disse evidensbaserede algoritmer for at gennemføre proceduren så a-traumatisk som muligt.

b. Hvilke barrierer er der for adfærdsændringen?

I litteraturen findes eksempler på barrierer, vi i sundhedsvæsenet møder(34-37). Friedrichsdorf et al har arbejdet med kvalitetsforbedring gennem implementering af evidens-baserede redskaber til stikprocedurer og systematisk analyseret barrierer for implementeringen(38).

Med henblik på optimering af processen – venepunktur – kan man systematisk identificere barrierer i relation til personale, viden, holdning, proces, udstyr og omgivelser. Figuren er inspireret af Friedrichsdorf’s arbejde og tilpasset danske forhold, hvor vi har anvendt hans metode til identifikation af mulige barrierer, som vi oplever i vores kliniske praksis.

Mulige barrierer for adfærdsændring

Tabellen giver eksempler på barrierer, som vi ofte møder i forhold til stikprocedurer. I jeres klinik vil I formentlig kunne finde tilsvarende (eller andre) barrierer. På denne baggrund kan vi begynde at designe den lokale løsning.

c. Gør det let at ændre adfærd: ”Gør det let at gøre det rigtige.”
I en travl klinisk hverdag sker adfærdsændringer kun, hvis der er lettilgængelige og meningsfulde redskaber (som belønnes af tilfredse familier og kolleger). Ser vi på f.eks. faktorer i omgivelserne skal de nødvendige redskaber være umiddelbart tilgængelige, sukkervand, sæbebobler, tablet, assistance, gode stole, puder til støtte (masser af hovedpude betræk), mulighed for regulation af lys, belønning til børnene, etc. På tilsvarende vis går man igennem de øvrige barrierer. Holdningsændringer er erfaringsmæssigt de sværeste at arbejde med, og her er ledelsesinvolvering afgørende for at ændre kulturen omkring stikprocedurer.

Konklusion

I dette kapitel har vi beskrevet en model til identifikation af barrierer for at implementere viden om nonfarmakologiske og farmakologiske redskaber til lindring af smerte og angst i forbindelse med medicinske procedurer på børn. Det er vores håb, at nærværende nationale vejledning vil give svar på, hvordan procedurerne kan gennemføres med mindst mulig smerte og angst for barnet. I forhold til at gøre en forskel for tusindvis af børn, som hvert år gennemgår disse procedurer, kan en national vejledning, på trods af blåstempling fra relevante videnskabelige selskaber, ikke stå alene. Skal vi gøre det endnu bedre for børnene, kræver det involvering på ledelsesniveau samt implementering i organisationen med intervention i forhold til viden, uddannelse, holdning (inklusive adressering af barrierer) og adfærdsmønstre.

REFERENCER

1. Walther-Larsen S, Pedersen MT, Friis SM, Aagaard GB, Romsing J, Jeppesen EM, et al. Pain prevalence in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey in four Danish university hospitals. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(3):328-37.
2. Friedrichsdorf SJ, Postier A, Eull D, Weidner C, Foster L, Gilbert M, et al. Pain Outcomes in a US Children’s Hospital: A Prospective Cross-Sectional Survey. Hosp Pediatr. 2015;5(1):18-26.
3. Kozlowski LJ, Kost-Byerly S, Colantuoni E, Thompson CB, Vasquenza KJ, Rothman SK, et al. Pain prevalence, intensity, assessment and management in a hospitalized pediatric population. Pain Manag Nurs. 2014;15(1):22-35.
4. Stevens BJ, Harrison D, Rashotte J, Yamada J, Abbott LK, Coburn G, et al. Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. J Pain. 2012;13(9):857-65.
5. Taylor EM, Boyer K, Campbell FA. Pain in hospitalized children: a prospective crosssectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag. 2008;13(1):25-32.
6. Wintgens A, Boileau B, Robaey P. Posttraumatic stress symptoms and medical procedures in children. Can J Psychiatry. 1997;42(6):611-6.
7. Taddio A, Shah V, Gilbert-MacLeod C, Katz J. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. JAMA. 2002;288(7):857-61.
8. Weisman SJ, Bernstein B, Schechter NL. Consequences of inadequate analgesia during painful procedures in children. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 1998;152(2):147-9.
9. Bienvenu OJ, Eaton WW. The epidemiology of blood-injection-injury phobia. Psychol Med. 1998;28(5):1129-36.
10. Akbarzadeh G, H D, M J, L C, S R, M H, et al. The relationship of parental pain catastrophizing with parents reports of children’s anxiety, depression, and headache severity. Iran J Child Neurol Journal Translated Name Iranian Journal of Child Neurology. 2018;12(1):55-66.
11. Brodzinski H, Iyer S. Behavior changes after minor emergency procedures. Pediatr Emerg Care. 2013;29(10):1098-101.
12. Power NM, Howard RF, Wade AM, Franck LS. Pain and behaviour changes in children following surgery. Arch Dis Child. 2012;97(10):879-84.
13. Beaton L, Freeman R, Humphris G. Why are people afraid of the dentist? Observations and explanations. Med Princ Pract. 2014;23(4):295-301.
14. Taddio A, Ipp M, Thivakaran S, Jamal A, Parikh C, Smart S, et al. Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults. Vaccine. 2012;30(32):4807-12.
15. McMurtry CM, Pillai Riddell R, Taddio A, Racine N, Asmundson GJ, Noel M, et al. Far From “Just a Poke”: Common Painful Needle Procedures and the Development of Needle Fear. Clin J Pain. 2015;31(10 Suppl):S3-11.
16. Bray L, Snodin J, Carter B. Holding and restraining children for clinical procedures within an acute care setting: an ethical consideration of the evidence. Nurs Inq. 2015;22(2):157- 67.
17. Short S, Pace G, Birnbaum C. Nonpharmacologic Techniques to Assist in Pediatric Pain Management. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2017;18(4):256-60.
18. Krauss BA, Krauss BS. Managing the Frightened Child. Ann Emerg Med. 2019;74(1):30-5.
19. Polkki T, Pietila AM, Vehvilainen-Julkunen K, Laukkala H, Ryhanen P. Parental views on participation in their child’s pain relief measures and recommendations to health care providers. J Pediatr Nurs. 2002;17(4):270-8.
20. Tracey I, Ploghaus A, Gati JS, Clare S, Smith S, Menon RS, et al. Imaging attentional modulation of pain in the periaqueductal gray in humans. J Neurosci. 2002;22(7):2748-52.
21. Cummings JJ, Bailenson JN. How Immersive Is Enough? A Meta-Analysis of the Effect of Immersive Technology on User Presence. Media Psychol Media Psychology. 2016;19(2):272- 309.
22. Cote C, S W, J R, R K, Collaboration American Academy Of Pediatrics AMERICANACADEMYOFP. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics. 2019;143(6):no pagination.
23. Apfelbaum J, J G, R C, M A, D A, C C, et al. Practice guidelines for moderate procedural sedation and analgesia 2018. Anesthesiology. 2018;128(3):437-79.
24. Centre NCG. Sedation in children and young people. Sedation for diagnostic and therapeutic procedures in children and young people Published by the National Clinical Guideline Centre 2010 [updated 2018. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg112/evidence/full-guideline-pdf-136287325.
25. Green SM, Roback MG, Miner JR, Burton JH, Krauss B. Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia: a consensus-based clinical practice advisory. Ann Emerg Med. 2007;49(4):454-61.
26. Bailey B, Trottier ED. Managing Pediatric Pain in the Emergency Department. Paediatr Drugs. 2016;18(4):287-301.
27. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, Hatten BW, Mace SE, Silvers SM, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2014;63(2):247-58 e18.
28. DASAIM. DASAIM’s politikpapir vedr. sedation uden anæstesiologisk personale. 2016 [Available from: http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2016/03/Sedation-udenan%C3%A6stesiologisk-personale.pdf.
29. Bellolio MF, Puls HA, Anderson JL, Gilani WI, Murad MH, Barrionuevo P, et al. Incidence of adverse events in paediatric procedural sedation in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(6):e011384.
30. Cravero JP, Blike GT, Beach M, Gallagher SM, Hertzog JH, Havidich JE, et al. Incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia for procedures outside the operating room: report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Pediatrics. 2006;118(3):1087-96.
31. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, Cravero JP. Major Adverse Events and Relationship to Nil per Os Status in Pediatric Sedation/Anesthesia Outside the Operating Room: A Report of the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesthesiology. 2016;124(1):80-8.
32. Green SM, Leroy PL, Roback MG, Irwin MG, Andolfatto G, Babl FE, et al. An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia. 2020;75(3):374-85.
33. Sønderskov ML, Hallas P. The use of ‘brutacaine’in Danish emergency departments. European Journal of Emergency Medicine. 2013;20(5):370-2.
34. MacLean S, Obispo J, Young KD. The gap between pediatric emergency department procedural pain management treatments available and actual practice. Pediatr Emerg Care. 2007;23(2):87-93.
35. Motov SM, Khan AN. Problems and barriers of pain management in the emergency department: Are we ever going to get better? J Pain Res. 2008;2:5-11.
36. Alotaibi K, Higgins I, Day J, Chan S. Paediatric pain management: knowledge, attitudes, barriers and facilitators among nurses – integrative review. Int Nurs Rev. 2018;65(4):524- 33.
37. Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci. 2011;6:42.
38. Friedrichsdorf SJ, Goubert L. Pediatric pain treatment and prevention for hospitalized children. Pain Rep. 2020;5(1):e804.
39. Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Children’s self-reported pain at the dentist. PAIN®. 2008;137(2):389-94.
40. Carter B, Arnott J, Simons J, Bray L. Developing a sense of knowing and acquiring the skills to manage pain in children with profound cognitive impairments: Mothers’ perspectives. Pain Research and Management. 2017;2017.
41. Breau LM, Camfield CS, McGrath PJ, Finley GA. The incidence of pain in children with severe cognitive impairments. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2003;157(12):1219- 26.
42. Hauer J, Houtrow AJ. Pain assessment and treatment in children with significant impairment of the central nervous system. Pediatrics. 2017;139(6):e20171002.
43. Kain ZN, Wang S-M, Mayes LC, Krivutza DM, Teague BA. Sensory stimuli and anxiety in children undergoing surgery: a randomized, controlled trial. Anesthesia & Analgesia. 2001;92(4):897-903.

SUPPLERENDE RESSOURCER OG LINKS

Buzzy for Shots:
https://www.buzzy4shots.com.au/

Shot-blocker:
https://medshop.dk/da/diverse/7327-shot-blocker-bionix-injektionsplade-487015.html

Næsespray:
www.intranasal.net
Sufenta/ketamin: Nielsen BN, Friis SM, Rømsing J, Schmiegelow K, Anderson BJ, Ferreirós N, Labocha S, Henneberg SW. Paediatr Anaesth. 2014 Feb;24(2):170-80.

Praktisk rådgivning:
jmc-boernesmerteenheden.rigshospitalet@regionh.dk eller 35451341.

BILAG

Bilag 1.

Eksempler på NON-FARMAKOLOGISKE REDSKABER i smertebehandlingen (0 – 6 år)

Bilag 1. – fortsat

Eksempler på non-farmakologiske redskaber i smertebehandlingen (6 – 18 år).

Bilag 2.

OVERFLADEANALGESI FØR STIK til børn.

Bilag 3.

LAT-gel til nålefri lokalbedøvelse af mindre sår

Bilag 4.

INFILTRATIONSANALGESI med lidokain + natriumhydrogencarbonat

Bilag 5.

INTRANASAL (I.N.) administration af medicin

Bilag 6.

MIDAZOLAM til let sedation af børn ved akutte procedurer

Bilag 7.

LATTERGAS til let sedation af børn ved akutte procedurer

Bilag 8.

Sedationsstrategi ved MANGLENDE FASTE

Bilag 9.

LET SEDATION af børn til akutte procedurer

Bilag 10.

MODERAT SEDATION af børn til akutte procedurer

Bilag 11.

DYB SEDATION af børn til akutte procedurer

Bilag 12.

Den ”VANSKELIGE” PROCEDURE

Der kan være flere forskellige årsager til, at nogle børn har sværere ved at tackle nødvendige procedurer i forbindelse med deres undersøgelse/behandling i sundhedsvæsenet. Det kan være børn, som har en anamnese med traumatiske oplevelser i forbindelse med tidligere behandlingsforløb(8, 39). Desuden vil nogle børn med udviklings- og adfærdsforstyrrelser som fx autisme spektrum forstyrrelser, qua deres afvigende sociale færdigheder, kræve alternative tilgange for at undgå ufrivillig fastholdelse i forbindelse med procedurer(40-42). Endelig møder vi børn, som under proceduren ikke kan smerte- og angstdæmpes og hvor de ”almindelige” redskaber mod forventning ikke rækker.
I dette kapitel definerer vi ufrivillig fastholdelse og konsekvenser af dette, belyser barnets perspektiv, giver forslag til håndtering af det vanskelige barn ved medicinske procedurer og slutter med gennemgang af det etiske/juridiske grundlag. Til sidst i kapitlet finder du en case omhandlende ”den vanskelige procedure”.

Frivillig kontra ufrivillig fastholdelse.

Som udgangspunkt skelner vi mellem den ”frivillig” kontra ”ufrivillig” fastholdelse. Ved stikprocedurer kan ekstremiteten efter aftale med barnet støttes til immobilisation af en assistent, hvorimod en ufrivillig fastholdelse af barnet af en eller flere voksne er traumatiserende, giver risiko for varige psykologiske mén og kun er acceptabel i livs- eller førlighedstruende situationer.

Konsekvenser af ufrivillig fastholdelse for barn, familie og personale.

Når et barn fastholdes mod dets vilje i forbindelse med en smertevoldende procedure, har det psykologiske og fysiologiske konsekvenser. At fjerne sig fra smertefulde stimuli er en refleks der er med til at sikre overlevelse. Smertefulde oplevelser lagres kognitivt således at lignende stimuli undgås. Barnet vil altså instinktivt søge at fjerne sig fra en lignede oplevelse i fremtiden. Når børn holdes ufrivilligt fast i sådanne situationer, er der stor risiko for at barnet udvikler angst for hospitaler/behandlere. Når man er angst og uforstående over for smerte, vil det typisk opleves mere voldsomt end ellers. Desuden kan gentagende smertepåvirkninger medføre hypersensibilisering og derved øget smerteoplevelse(8, 39). Forældre vil som udgangspunkt beskytte deres barn også mod angst og smerte. Der opstår derfor et svært følelsesmæssigt dilemma hos forældre hvis der bruges ufrivillig fastholdelse for at gennemføre en behandling. Forældrene er vigtige ressourcepersoner der har viden om barnets tidligere erfaringer og særegne reaktionsmønstre. Denne viden er værdifuld for planlægningen og succesfuld gennemførelse af proceduren. For personalet er ufrivillig fastholdelse ressourcekrævende, idet den ofte tager lang tid, kræver mange ”hænder”, medfører dårligt arbejdsmiljø og/eller fører til f.eks. udskydelse af planlagte undersøgelser og behandlinger. For personalet kan deltagelse i ufrivillig fastholdelse også opleves som en psykisk belastning.

Barnets perspektiv.

Distress hos børn i forbindelse med medicinske procedurer opstår oftest på baggrund af en kombination af procedure-relateret smerte, adfærdsmæssige personlige stigmata (angst, manglende kontrol, temperament) og grad af fokus på negative aspekter ved proceduren. At acceptere og samarbejde til (potentielt) stressende medicinske procedurer skal læres. Det ”vanskelige barn” bør derfor betragtes som et barn, som endnu ikke har lært det og vores opgave bør heraf anskues som støtte til en læringsproces.

Algoritme når du møder “det vanskelige barn”.

Er indikationen i orden / undgå overflødige procedurer

Har det konsekvens for behandlingen af barnet? Er præoperative blodprøver nødvendige eller kan de tages under anæstesi? Kan antibiotika gives enteralt i stedet for parenteralt? Er længerevarende (over 5-6 dage) intravenøs adgang påkrævet, skal der så planlægges anlæggelse af PICC-line (perifert anlagt central adgang) eller CVK under anæstesi?

Anamnese omkring procedurer og samarbejde med forældre

Indhent en detaljeret anamnese omkring tidligere erfaringer, i særdeleshed i relation til procedurer. Forældres egne (negative) erfaringer og uddannelsesniveau er negativt korreleret med deres anvendelse af non-farmakologiske strategier til at støtte deres barn. Det er derfor vigtigt at spørge om angst og/eller smerte, hvad har virket og hvad har været svært? Samt at sikre sig at forældrene har konkrete opgaver der kan støtte deres barn under proceduren. Er forældrene rolige og støttende, bruger de et sprog som afleder barnet og er de i det hele taget bevidste om deres rolle ved proceduren (se kapitlet om non-farmakologisk behandling). Er betingelser opfyldt for den vellykkede procedure (Det sikre Rum, personale, tilgængelige remedier, indikationen klar, forældre og barn velinformeret, indikation for præmedicinering)?

Det sikre rum

Forskning har vist, at miljøer med lavt niveau af sensoriske stimuli reducerer angst før procedurer(43). Trygge, rolige og børnevenlige medicinske rum med integreret eller skjult medicinsk udstyr, mulighed for lys- og lyddæmpning. Fokuseret kontakt mellem en enkelt sundhedsfaglig, barn og forældre der har på forhånd, aftalte opgaver. Optimal logistik og koordination der giver rolig og forudsigelig adgang af yderligere personale, udstyr, utensilier og indgreb.

Personalet

Alt direkte involveret sundhedsfagligt personale har pligt og ret til at sige til, hvis man vurderer, at barnet har behov for mere smertestillende eller angstdæmpende behandling. Dialogen skal tages med gensidig respekt og gerne væk fra barn og forældre. En hensigtsmæssig måde er at sige, at man kan se, at barnet har brug for en lille pause, og at nu skal familien lige have et par minutter for sig selv. Derpå kan man tage snakken med kollegaen i fred og ro i afstand fra barn og forælder.
Tillad kun erfarent personale at udføre proceduren, hvor det f.eks. tidligere har været svært at anlægge PVK. Er der særlige ressourcepersoner, som kan assistere ved proceduren, f.eks. til at støtte barn eller forældre eller til distraktion?
Aftal maksimale antal forsøg på at gennemføre proceduren på forhånd. Overvej om betingelserne for den vellykkede procedure er opfyldt (indikation er fastslået, forældre og barn er velinformeret, tidligere erfaringer er inddraget i planen, egnet personale, det sikre rum, tilgængelige remedier, plan for distraktion, evt. indikation for præmedicinering/sedering og smertebehandling). Overvej hvornår Plan B evt. skal iværksættes og om hvor langt vi skal gå før evt. aflysning af proceduren. I så tilfælde skal der lægges en plan for fremtidig procedure (se case).

Børn med fx autisme spektrum forstyrrelser (ASD)

Bruger ofte rutiner og repetitiv adfærd. Deres angst øges når disse rutiner bliver forstyrret. Begrænset eller manglende kommunikative og sociale evner, gør ”forklar-vis-udfør” teknikker ineffektive. Kommunikativt skal man begrænse antallet af valgmuligheder (maks. 2) og give korte præcise anvisninger. Hos ekstremt angste børn og specielt børn med ASD, kan trinvis forberedelse over flere øvelses-sessioner i autentiske rammer før proceduren være nødvendig.

Skriftlig kontrakt med familien

Dette er et eksempel på en metode, som erfaringsmæssigt virker for nogle børn. Aftale med Frederik om blodprøvetagning:

Frederik er en 6-årig dreng med tidligere traumatiske procedurer i anamnesen, modsatte sig blodprøvetagning. Vi udarbejdede med familien en plan for blodprøvetagningen. Det fremgår, at selve stikket rent visuelt/narrativt fylder meget lidt i forhold til de andre handlinger omkring proceduren. Der kommer struktur på opgaven og den bliver opdelt i mindre og overskuelige trin. Barnet har gennem aftalen en vis indflydelse på procedureomstændighederne, stikket er selvfølgelig ikke til diskussion. Kontrakten kan genbruges og vi signalerer vores rolle i at ville støtte barnet på dets præmisser.

Etisk/juridisk grundlag for at respektere barnet.

Sundhedspersonale, som arbejder med børn, skal forlange retningslinjer for håndtering af angstog/eller smertefulde procedurer på børn. Den traumatiske autoritative tilgang til barnet, i særdeleshed ufrivillig fastholdelse (physical restraint) skal undgås med alle tænkelige nonfarmakologiske og farmakologiske redskaber. Der er videnskabelig dokumentation for både kortog langsigtede skadelige følger helt op i voksenalderen(15). Vi er gennem internationale konventioner forpligtet til at være børnenes advokat:
– EACH (European Association for Children in Hospital), (38)
– https://www.each-for-sick-children.org/best-practices/avoiding-restraint

– WHO (World Health Organization), (39)
> https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-8-8

– UN (Convention on the Rights of the Child), (40)
> https://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/crc.aspx

– Børnerådet, 2017, (41)
>https://www.boerneraadet.dk/media/212556/BRD_Tema_Jeg_er_ikke_min_sygdom_FINAL.pdf

Case ”Den vanskelige procedure”

6-årig pige, som var kendt med hydrocephalus siden neonatal perioden. Behandlet med shunt, der havde været skiftet/revideret flere gange. Pigen indlægges med hovedpine, utilpashed og træthed. Selvom hun kender personalet, vil hun ikke snakke. Mor er tydelig nervøs og bange.
Hvordan vil du tilgå barnet?
Hvordan vil du tilgå mor?
Hvad er vigtigt og hvilke overvejelser gør du dig?
På operationsdagen (dag 1) ankommer pigen til operationsdagen, hvor hele holdet (2 neurokirurger, 2 anæstesilæger og en god håndfuld operationssygeplejersker og anæstesisygeplejersker) stod klar til at bedøve og operere pigen.
Men pigen var slet ikke klar. Sidste operation var en voldsom oplevelse for hende – og hun følte sig slet ikke parat til at blive bedøvet på ny. Pigen ville ikke samarbejde til anæstesi-indledning og operationen blev udsat, idet man ikke ønskede at holde pigen ufrivilligt fast.
Der blev samme dag i et separat Sikkert Rum anlagt PVK i Lattergas rus. Om eftermiddagen talte familien med pigen om operationen og anæstesiindledningen. Aftalen var at hun medbragte IPad og hun blev afledt med at spille et spil, medens anæstesilæge injicerede sovemiddel. Efterfølgende dag (dag 2) indledtes anæstesi roligt og i henhold til aftalen med familien. Familien var efterfølgende meget taknemmelige for en respektfuld håndtering af barnet.

Stikord til løsning:
Grundig anamnese, forberedelse af barn og forældre, EMLA og Lattergas til PVK-anlæggelse i Det sikre Rum, mundtlig detaljeret aftale med barn, forældre, som inddrages, fleksibelt system, hvor aflysning af operation forhindrer ufrivillig fastholdelse, respekt for barn, tilfreds familie.