Hypernatriæmivejledning

Hypernatriæmi hos kritisk syge

Natriumfolderen er en kort vejledning vedhæftet som pdf

Udarbejdet af arbejdsgruppe under DASAIM og DSIT

Godkendt af DASAIM/DSIT på Intensiv Symposium: 23.01.-2020

Gyldig fra: 23.01-2020 Revision senest: 23.01-2024

 

Tovholder/Korrespondance:

Christian Overgaard Steensen (Region Hovedstaden)

E-mail: christian.overgaard.steensen@regionh.dk

 

Arbejdsgruppe/Referenter:

Jens Michelsen (Region Syd), Frank Hansen (Region Syd), Zahida Ali (Region Nord), Henrik Gammelager (Region Midt), Masja Bluhme Hoe (Region Midt), Helle Scharling Pedersen (Region Sjælland), Christoffer Grant Sølling (Region Midt) ), Ulrikka Nygaard (Region Hovedstaden, Dansk Pædiatrisk Selskab), Christian Trolle (Region Midt, Dansk Endokrinologisk Selskab).

 

Interessekonflikter:

Ingen i gruppen har meldt om interessekonflikter.

 

Indledning

Hypernatriæmi er hyppig ved ankomst til intensiv men induceres også hyppigt under indlæggelse.^1-6 Hypernatriæmi hos kritisk syge er associeret med øget mortalitet i observationelle studier.^1-6 Plasma natrium koncentrationen (PN_a) er afgørende for toniciteten og dermed cellestørrelsen og det intracellulære miljø. Derfor kan hypernatriæmi – øgning af PNa – i sig selv forårsage cerebral dysfunktion og osmostisk demyelinisering med hjerneskade og død.⁷ Samtidig er hypernatriæmi et kraftigt stimulus for tørst.⁸

Hos raske børn og voksne reguleres PN_a nøje mellem 137-144 mmol/l, bl.a. ved tørst, kvalme, indtagelse af vand og renal regulation. De normale regulationsmekanismer er ofte kompromitterede hos den kritisk syge (f.eks. cerebral påvirkning, nyresvigt, diuretikabehandling) kombineret med at væsken gives iv/sonde og dermed by-passer normal tørst/kvalme regulation. Derfor er det behandlernes ansvar at patienten som udgangspunkt ikke påføres hypernatriæmi medmindre det er en del af behandlingsplanen (f.eks. ved forhøjet intrakranielt tryk [ICP]). Det kræver viden om hvad der bestemmer PN_a og rationel behandling med væske og diuretika. Hypernatriæmi inddeles praktisk i tilstande med dehydrering (vandmangel) og tilstande med salt og vandoverskud. Der kan være overlap mellem de to tilstande.

 

Forkortelser

CDI Central Diabetes Insipidus

CRRT Continuous Renal Replacement Therapy

ECV Ekstracellulær Volumenet

EFWC Elektrolytfri Vandclearance

GCS Glasgow Coma Scale Score

ICP Intracranial Pressure

ICV Intracellulær Volumenet NDI Nefrogen Diabetes Insipidus

PN_a Plasma natriumkoncentrationen

PN_akorrigeret Plasma natriumkoncentrationen korrigeret for hyperglykæmi RVI Regulatory Volume Increase

UK Urin kaliumkoncentrationen

UN_a Urin natriumkoncentrationen

 

PNa, tonicitet, hyperglykæmi og elektrolytfri vandclearance

Natrium er den kvantitativt vigtigste osmolyt i extracellulær volumenet (ECV) og kalium i intracellulærvolumenet (ICV). Natrium og kalium bevæger sig ikke frit over cellemembranen i modsætning til vand. Derfor bestemmes PNa af forholdet mellem kroppens mængde af frit natrium, kalium og vand:^9;10

Dvs. PNa ændres af ændringer i natrium-, kalium- og vandbalancerne. Natrium- og kaliumbalancerne estimeres som forskellen mellem input og output. Vandbalancen estimeres bedst ved vejning.

PN_a udtrykker toniciteten i plasma og dermed fordelingen af vand mellem ECV og ICV: Ved fald i PN_a stiger vandindholdet i cellerne; omvendt reduceres vandindholdet i cellerne ved stigning i PN_a.⁷ En vigtig undtagelse er ved hyperglykæmi (eller andre tilstande med osmotisk aktive partikler i ECV, f.eks. mannitol). De osmotisk aktive glukosemolekyler flytter vand fra cellerne til ECV. Derfor skal den målte PN_a korrigeres for det øgede blodsukker (> 12 mmol/l) for at udtrykke toniciteten:¹¹

 

PNa_korrigeret= PNa_målt + 0,4 x (Blodsukker – 5 mmol/l)

PNa reguleres tæt hos den raske. Vandinput reguleres af tørst og kvalme. Udskillelsen af natrium, kalium og vand reguleres renalt. Urinens bidrag til ændringer i PNa bestemmes ud fra elektrolytfri vandclearance (EFWC), hvor UK og UNa er kalium- og natriumkoncentrationen i urinen:¹⁰

 

 

Urinens bidrag til PNa ændringer kan praktisk bestemmes som spot urin Na (UNa) og K (UK):

 

Ved UNa + UK > PNa bidrager urinen til et fald i PNa

Ved UNa + UK < PNa bidrager urinen til en stigning i PNa

 

EFWC kan også appliceres på andre væsker f.eks. ved stort gastrointestinalt output.

 

Fritvandsclearance FWC = urinvolumen x , kan ikke anvendes, da osmolalitetsbestemmelsen inkluderer karbamid.⁷ Karbamid passerer cellemembranen – er en ineffektiv osmolyt – og bidrager ikke kvantitativt til PNa.¹⁰ Bidraget ved osmotisk karbamid diurese (hyperalimination) er inkluderet i EFWC.

Ved måling af PNa skal som udgangspunkt anvendes samme metode, da der kan være forskel på PNa (2-4 mmol/l) ved bestemmelse på blodgasanalyseapparat og på klinisk biokemisk afdeling.¹²

 

Hypernatriæmi forårsaget af salt- og vandoverskud

Generelt

Hypernatriæmi pga. natrium-, kalium- og vandoverskud opstår oftest under indlæggelse. Adskilles fra hypernatriæmi pga. dehydrering ved vægtøgning og positiv væskebalance. Årsagen er oftest indgift af natrium- og kaliumholdige væsker, hvor vandtabet efterfølgende overstiger natrium- og kaliumtabet (Se Ligning 1 under emnet “PNa, tonicitet, hyperglykæmi og elektrolytfri vandclearance”). Væskerne er ofte isotoniske som 0,9 % NaCl, KNaCl eller let hypotone som Ringers laktat/acetat, men kan også være i kombination med indgift af hypertone væsker som hyperton NaCl, hyperton NaKCl og hyperton NaHCO₃.⁷

Behandlingen rettes mod årsager til saltoverskuddet og ved at skabe en negativ saltbalance. Den
negative saltbalance opnås ved at reducere saltindtaget ved at gennemgå medicin og væsker, inklusiv
transducerinfusioner. Da ernæringsprodukter med lavt natriumindhold ofte er med 1 kcal/ml og
indeholder ca. 11 mmol/l natrium i modsætning til ca. 43 mmol/l i almindelige produkter, vindes der
relativt lidt ved dette i forhold til f.eks. at blande medicin i ikke saltholdige væsker og reducere
mængden.

Vandoverskuddet behandles som udgangspunkt ikke med mere vand. PNa monitoreres så
overkorrektion med risiko for hjerneødem undgås. Maksimal reduktion på 8-10 mmol/l per døgn. Hos
patient med potentielt forhøjet ICP reduceres PNa forsigtigt – f.eks. 4 mmol/l per døgn – samtidig med
monitorering af GCS/ICP. Omvendt kan der være særlige tilfælde med svær saltforgiftning med PNa >
170 mmol/l (f.eks. stort indtag af vejsalt, soya sauce, DI korrigeret med 0,9 % NaCl eller lignende),
hvor større korrektion kan være nødvendigt.¹⁶

 

Hypernatriæmi og CRRT

Ved CRRT (og konventionel hæmodialyse) er der risiko for overkorrektion og hjerneødem. Årsagen er
at CRRT-væskerne har en natriumkoncentration omkring 140 mmol/l.

Fald i PNa ved CRRT kan kontrolleres ved følgende tiltag:

1. Stigningen i PNa kan reduceres ved at nedsætte effektiviteten af dialysen, dvs. anvende
   protokol for en lavere vægtklasse hvis patienten tåler dette.^7;14 Dette vil samtidig nedsætte
   risikoen for Dialyse Disequilibrium Syndrome som i sig selv kan forårsage hjerneødem.¹⁴
2. Ved høj udgangs PNa vil det ofte være nødvendigt med samtidig infusion af 1 mmol/ml
   hyperton NaCl i.v. Opstart f.eks. voksen med 50 mmol/time hyperton NaCl i.v. med
   væsketræk svarende til NaCl infusionshastigheden på 50 ml/time plus et evt. væsketræk til
   afvanding.¹⁷ Opstart f.eks. barn med 1 mmol/kg/time og tilsvarende væsketræk.
   Infusionshastigheden af hyperton NaCl justeres ud fra hyppige PNa målinger og pauseres ved CRRT nedetid. Optitrering af PNa med bolus 1 mmol/kg hyperton NaCl i.v. kan være nødvendigt.

 

Forebyggelse af hypernatriæmi

Dehydrering:

Risikoen for dehydrering under indlæggelse nedsættes ved, at monitorere vandbalancen (væskeskema og regelmæssig vejning) og monitorering af PNa så vandtab erstattes. Vandbalancen er meget individuel og uafhængig af antropometriske målinger som vægt og højde.¹⁸ Derfor skal vandindgift individualiseres hos den kritisk syge.

Natrium-/kalium-/vandoverskud:

Hos raske er anbefalet natrium indtag 100 mmol per døgn svarende til 0,7 liter 0,9 % NaCl eller 0,8 liter Ringer-Laktat. Denne mængde er hos intensivpatienten ofte dækket ved medicinindgift og fra tryksæt. Hos den kritisk syge anvendes natriumholdige væsker til at øge ECV, f.eks. ved septisk shock og brandsårs shock. Et natriumload som langt overstiger et evt. tab er ofte nødvendigt. Det kan give bivirkninger: Respiratorisk, cirkulatorisk, renalt, sårheling, transplantatheling, anastomoseheling og tørst. Omvendt kan underdosering medføre hypoperfusion og organsvigt. Derfor doseres og revurderes væske som anden medicin og opvejes ift. vasopressor/inotropi.¹⁹ Samtidig monitoreres væskebalancen med vejning, da klinisk vurdering af vandbalancen er upræcis. Vurderes det, at et evt. vand- og saltoverload skal udskilles, er diuretikastrategien vigtig. Behandling med loop-diuretika (Furix®, Burinex®) øger vandudskillelsen relativt mere end saltudskillelsen, og kan derfor forårsage hypernatriæmi. Thiazider (Hydromed® 25-50 mg p.o. dagligt [voksne] og 1-1,5 mg/kg p.o. dagligt [børn]) eller metolazon (Zaroxolyn® 2,5-5 mg p.o. dagligt [voksne] og 0,1-0,2 mg/kg p.o. dagligt [børn]) øger saltudskillesen relativt mere end vandudskillelsen, og forårsager ikke i samme grad hypernatriæmi. Thiazider eller metolazon kan anvendes alene eller i kombination med loopdiuretika. Ved tegn til sekundær hyperaldosteronisme og/eller hypokaliæmi kan anvendes spironolacton (Spiron® p.o.; Aldactone® i.v..) f.eks. 50-100 mg dagligt (voksne) og 1-2 mg/kg dagligt (børn); obs nyreinsufficiens og hyperkaliæmi.

Titreret hypernatriæm ved forhøjet ICP

Induktion af hypernatriæmi med hyperton NaCl er én blandt flere behandlingsmuligheder ved forhøjet ICP (analgosedation, CO2-kontrol, ekstern liquor drænage, kraniektomi med flere). Se evt. TBIflowchart (Dansk Neurotraumeudvalg/DASAIM 2017).

 

1. Hypernatriæmien titreres til lavest mulige PNa-værdi med tilstrækkelig effekt på ICP.
   • Praktisk titreres med hyperton NaCl bolus 1 mmol/kg givet hurtigt i.v./i.o. (< 5 min).
   • PNa skal ikke øges unødigt/til en arbitrær høj værdi:
     • a) Det er den relative ændring i PNa som reducerer cellestørrelsen/reducerer hjernens vandindhold og dermed ICP.⁷
     • b) Reduktion af cellevolumen modvirkes af regulatory volume increase (RVI) for at genskabe et optimalt intracellulært miljø.⁷ Derfor kan det være nødvendigt at øge PNa yderligere efter 12-24 timer.
     • c) Stort natriuminput øger risikoen for renal salt wasting.¹⁹
2. PNa fastholdes på titrerede niveau.²⁰
   • Evt. med i.v. infusion hyperton NaCl (f.eks. 0,1-1 mmol/kg/time) evt. kombineret med p.o. fludrocortison (Florinef®) 0,05-0,3 mg/døgn (voksne) og 150 µg/m2 /døgn (børn) til ICP ikke længere er labilt.
   • Det kan være nødvendigt at øge PNa yderligere ved stigende ICP (pga. forværring af den tilgrundliggende årsag til ICP stigningen eller pga. RVI).
   • PNa monitoreres tæt (risiko for fald i PNa pga renal/cerebral salt wasting, risiko for hurtig stigning ved udvikling af CDI)
   • Ved behov for CRRT se afsnit om dette s.8 pga. risiko for fald i PNa samtidig med Dialyse Disequilibrium Syndrome.¹⁴
3. PNa reduceres forsigtigt (f.eks. 4 mmol/l per døgn) når ICP ikke længere er labilt.
   • For at nedsætte risikoen for ICP-stigning.
   • PNa reduceres som udgangspunkt ved at inducere en negativ natriumbalance, da hypernatriæmien er forårsaget af saltoverskud.

TABEL 1. Årsager til central diabetes insipidus (ikke udtømmende)¹⁵

Idiopatisk/autoimmun

Primært neurologisk:

• Neurokirurgi (oftest transsphenoidal eller scull base)
• Traumatisk hjerneskade
• Aneurismal subarachnoidal blødning
• Hyposisk/iskæmisk encephalopati
• Højt ICP/Hjernedød

 

Tumorer:

• Leukæmi
• Lymphomer
• Metastaser

Infiltrative sygdomme:

• Histiocytose X/eosinofil granuloma
• Sarkoidose
• Granulomatose med polyangiitis
• Autoimmun lymfocytotisk hypofysitis

 

Andre:

• Familiær/Wolfram’s syndrom

 

TABEL 2. Årsager til nefrogen diabetes insipidus

Medfødt

• Aquaporin 2 mutationer
• Arginin vasopressin receptor mutationer

Medicinrelaterede

• Lithium
• V2-receptor antagonister
• Antibiotika:
  • Ciprofloxacin
  • Rifampicin
• Svampemidler: amphotericin B
• Antiviral agents:
  • Foscarnet
  • Tenofovir
• Cytostatika:
  • Cyclophosphamid
  • Ifosfamid
  • Methotrexat
• Elektrolytforstyrrelser
  • Hypokaliæmi
  • Hyperkalkæmi
• Andet
  • Post akut nyreinsufficiens
  • Sjögren’s syndrom
  • Seglcelleanæmi
  • Post urinvejsobstruktion
  • Amyloidose
  • Graviditet

 

Reference List

1. Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, Shahpori R, Laupland K. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units. Crit Care 2008; 12(6):R162.
2. Sakr Y, Rother S, Ferreira AM, Ewald C, Dunisch P, Riedemmann N et al. Fluctuations in serum sodium level are associated with an increased risk of death in surgical ICU patients. Crit Care Med 2013; 41(1):133-142.
3. Darmon M, Timsit JF, Francais A, Nguile-Makao M, Adrie C, Cohen Y et al. Association between hypernatraemia acquired in the ICU and mortality: a cohort study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(8):2510-2515.
4. Darmon M, Diconne E, Souweine B, Ruckly S, Adrie C, Azoulay E et al. Prognostic consequences of borderline dysnatremia: pay attention to minimal serum sodium change. Crit Care 2013; 17(1):R12.
5. Funk GC, Lindner G, Druml W, Metnitz B, Schwarz C, Bauer P et al. Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission. Intensive Care Med 2010; 36(2):304-311.
6. Lindner G, Funk GC, Schwarz C, Kneidinger N, Kaider A, Schneeweiss B et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality. Am J Kidney Dis 2007; 50(6):952- 957.
7. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care 2013; 17(1):206.
8. Baylis PH, Thompson CJ. Osmoregulation of vasopressin secretion and thirst in health and disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 29(5):549-576.
9. Edelman IS, Leibman J, O’Meara MP, Birkenfeld LW. Interrelations between serum sodium concentration, serum osmolarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water. J Clin Invest 1958; 37(9):1236-1256.
10. Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986; 81(6):1033-1040.
11. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med 1999; 106(4):399-403.
12. Nanda SK, Ray L, Dinakaran A. Agreement of arterial sodium and arterial potassium levels with venous sodium and venous potassium in patients admitted to intensive care unit. J Clin Diagn Res 2015; 9(2):BC28-BC30.
13. Bhave G, Neilson EG. Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Am J Kidney Dis 2011; 58(2):302-309.
14. Overgaard-Steensen C, Ring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Critical Care Nephrology Third Edition. 2019.
15. Oiso Y, Robertson GL, Norgaard JP, Juul KV. Clinical review: Treatment of neurohypophyseal diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(10):3958-3967.
16.  Blohm E, Goldberg A, Salerno A, Jenny C, Boyer E, Babu K. Recognition and Management of Pediatric Salt Toxicity. Pediatr Emerg Care 2018; 34(11):820-824.
17. Yessayan L, Yee J, Frinak S, Szamosfalvi B. Continuous Renal Replacement Therapy for the Management of Acid-Base and Electrolyte Imbalances in Acute Kidney Injury. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23(3):203-210.
18. Raman A, Schoeller DA, Subar AF, Troiano RP, Schatzkin A, Harris T et al. Water turnover in 458 American adults 40-79 yr of age. Am J Physiol Renal Physiol 2004; 286(2):F394-F401.
19. Lunoe M, Overgaard-Steensen C. Prevention of hospital-acquired hyponatraemia: individualised fluid therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59(8):975-985.
20. Roquilly A, Mahe PJ, Latte DD, Loutrel O, Champin P, Di FC et al. Continuous controlledinfusion of hypertonic saline solution in traumatic brain-injured patients: a 9-year retrospective study. Crit Care 2011; 15(5):R260.