Politikpapir vedrørende dysfagi-vurdering af patienter med midlertidig trakealkanyle

Politikpapir vedrørende dysfagi-vurdering af patienter med midlertidig trakealkanyle på intensiv.

På danske intensivafdelinger er dysfagi et stort problem for estimeret 2.000 patienter ¹, af de 30.000 patienter, som hvert år indlægges ². Patienter med dysfagi har behov for en systematisk, tværfaglig indsats, fordi dysfagi øger risikoen for aspiration til luftvejene og heraf følgende lungebetændelser, gentagne respiratorbehandlinger, forlænget hospitalsindlæggelse og tidlig død ^3,4. Manglende viden gør dog den systematiske, tværfaglige indsats vanskeligt at praktisere. I 2015 udkom “NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR ØVRE DYSFAGI – OPSPORING, UDREDNING OG UDVALGTE INDSATSER” (NKR) i regi af Sundhedsstyrelsen ⁵. Forhold omkring midlertidig trakealkanyle-bærere i forbindelse med respiratoraftrapning, hos patienter som har en ikke-neurologisk lidelse er beskrevet, men der er ikke evidens bag rådet omkring “systematisk tværfaglig intervention til cuffet trakealkanyle” ⁵. Rådet resulterer ofte i forlængelse af perioden med cuff, idet tendensen er, at følge den mest forsigtige indstilling i den tværfaglige vurdering. Der findes ikke randomiserede kliniske undersøgelser, der kan belyse spørgsmålet om systematisk tværfaglig indsats til hensigtsmæssig afcuffning og dekanylering. Både hos intensive patienter med neurogen og ikke neurogen dysfagi ses ofte store udsving i dysfagien, bl.a. på baggrund af døgnrytme (vågen-træt-søvn) og pga. af den overordnede kliniske tilstand (lejring, medicinering, arousal). I mangel af validerede bedside screeningsværktøjer og undersøgelser til tracheostomerede patienter, kan tværfaglig tilgang være en god praksis, men det er fortsat det lægelige ansvar der ligger til grund for en beslutning om ekstubation, afcuffning af trachealkanyle eller dekanylering, og på nuværende tidspunkt bygger det på “bedste lægelige skøn”. Hvilke undersøgelser, som lægges til grund for et skøn, kan beskrives lokalt. Ansvaret kan ikke uden specifikke lokale retningslinjer overdrages til andre faggrupper på baggrund af nuværende evidens på området.

I NKR 2015 anføres: Når patientens tilstand tilsiger det, bør synkefunktionen vurderes med instrumentel undersøgelse (endoskopisk (FEES) eller radiologisk (FVES)) i forbindelse med afcuffning og eventuel dekanylering ⁵. Dette råd er ikke evidensbaseret, og tvivlsomt rationelt hos intensivpatienter uden helt specifikke neurologiske diagnoser (hjernestamme udfald) der er dokumentet at medføre langvarig/irreversibel dysfagi. Især fordi det er et øjebliksbillede, hos en patientkategori med dynamisk funktionsniveau, men også fordi FESS/FVES af høj kvalitet, kun udføres på få centre, og en transport af patienten til et center, kan medføre udtrætning hos patienten, og stort ressourceforbrug, idet transport af patienter med cuffet kanyle kræver ledsagelse af specialuddannet personale.

Mulighederne for at trække på ergoterapeuter i forhold til FOTT og FEES er meget varierende. Mange steder er der ikke rutinemæssig adgang til ergoterapeuter, og det betyder, at hver afdeling må beskrive deres egen tværfaglige fremgangsmåde.

Patienter med cuffede kanyler skal i udgangspunktet være overvåget af specialuddannet personale. Inhospital er der kun få afdelinger udenfor intensivafsnittene, som kan tilbyde denne overvågning. Dette er en ressourcemæssig og økonomisk udfordring. Dertil kommer de komplikationer som er forbundet med unødvendig forlængelse af brug af en cuffet kanyle: kanyleblokering, tubedisplacering, blødning, laryngsstenose, granulationsvæv, fistler, opstipationstendens pga. manglende “bugpresse”, samt pneumonier. Dertil livskvalitetsnedsættelse ved manglende sprog samt manglende lugtesans. Der er udfordringer på intensivkapaciteten, og der er ofte behov for at kunne udskrive patienter fra intensiv, når der ikke længere er behov for intensiv overvågning og behandling. Her kan en meget forsigtig og ekspekterende holdning til “glat kanyle” og afcuffning, forhindre en optimal udnyttelse af tilgængelige ressourcer, og en rettidig udvisitering til ikke-intensiv afdelinger.

Konklusion

Der er på nuværende tidspunkt ikke international eller national konsensus omkring patienter på ITA med risiko for dysfagi i forhold til diagnosticering, screening og behandling. Et lægefagligt skøn i forhold til ekstubation, afcuffning og dekanylering og dysfagi er nødvendigt med den nuværende evidens på området. Det anbefales at der udvikles og valideres bedside screeningsværktøjer, som afprøves i randomiserede klinisk kontrollerede undersøgelser med patientcentrerede outcome, f.eks. 90-dages overlevelse ⁶.

Udgivet af Dasaim juni 2020, i regi af guidelinemøde Hindsgavl. Af arbejdsgruppen bestående af Karsten Rechnagel Wiborg, Ditte Gry Strange, Anette Marianne Fedder, Karen Doris Bødker, Lars Demant, Zahida Salman Ali og Robert Winding

Referencer:

1. Schefold JC, Berger D, Zurcher P, Lensch M, Perren A, Jakob SM, et al. Dysphagia in Mechanically Ventilated ICU Patients (DYnAMICS): A Prospective Observational Trial. Crit Care Med 2017 Dec;45(12):2061-2069.
2. Nielsen H, Dyrvig A. Dansk Intensiv Database Årsrapport 2017/2018. 2019.
3. Macht M, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit Care Med 2013 Oct;41(10):2396-2405.
4. Zuercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care 2019 Mar 28;23(1):103-019-2400-2.
5. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for øvre dysfagi – Opsporing, udredning og udvalgte indsatser. 2015.
6. Perren A, Zurcher P, Schefold JC. Clinical Approaches to Assess Post-extubation Dysphagia (PED) in the Critically Ill. Dysphagia 2019 Jan 25.